Komisarz wyborczy w ………………………….....
za pośrednictwem 
………………………………………………
.………………………………………………
						(nazwa i adres urzędu gminy)
ZGŁOSZENIE 
ZAMIARU GŁOSOWANIA KORESPONDENCYJNEGO
W KRAJU
W WYBORACH PREZYDENTA RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ 
ZARZĄDZONYCH NA DZIEŃ 28 CZERWCA 2020 R.

Nazwisko		
Imię (imiona)		
Imię ojca		
Data urodzenia		
Nr ewidencyjny PESEL		
ADRES, na który ma być wysłany pakiet wyborczy,
lub
wskazanie, że zostanie on
ODEBRANY OSOBIŚCIE
przez wyborcę w urzędzie gminy		
Numer telefonu do kontaktu		
Adres e-mail		

TAK     NIE  Proszę o dostarczenia pakietu wyborczego do drzwi lokalu,
				 którego adres został wskazany w zgłoszeniu 
				 (dotyczy wyłącznie wyborców niepełnosprawnych)
TAK     NIE  Proszę o dołączenie do pakietu wyborczego nakładki na kartę
				 do głosowania sporządzonej w alfabecie Braille’a
				 (dotyczy wyłącznie wyborców niepełnosprawnych)

………………..., dnia ………………       …………………………………
         (miejscowość)                                   (data)                                                     (podpis wyborcy)