...........................................................................	
	miejscowość i data	

WNIOSKODAWCA ( właściciel nieruchomości)	
	
....................................................................................................	
imię i nazwisko	
	
....................................................................................................	
adres zamieszkania / ulica i numer lokalu	
	
....................................................................................................	
adres zamieszkania / kod pocztowy i miejscowość	
	
....................................................................................................	
numer telefonu	
	
....................................................................................................	
adres e-mail	

Wójt Gminy Lipinki Łużyckie
ul. Główna 9
68-213 Lipinki Łużyckie

Wniosek o dofinansowanie prac polegających na demontażu, transporcie i unieszkodliwianiu wyrobów zawierających azbest

W zawiązku z przystąpieniem do realizacji „Programu usuwania wyrobów zawierających azbest z terenu Gminy Lipinki Łużyckie na lata 2011-2032”

wnoszę o udzielenie wsparcia finansowego w zakresie:
•	demontażu pokrycia dachowego
•	transportu odpadów azbestowych
•	unieszkodliwienia (składowanie na składowiskach odpadów niebezpiecznych)

na terenie nieruchomości

.........................................................................................................................................	..............................................................................................................	
Miejscowość                                                  rodzaj budynku	ulica i numer posesji	

................................................................................	................................................................................	................................................................................	
oznaczenie działki		obręb ewidencyjny	

ILOŚĆ ( m2)………………………………………………………….
Jednocześnie oświadczam, że w przypadku demontażu pokrycia dachowego jestem organizacyjnie i finansowo przygotowany do wykonania nowego dachu, a prace zrealizuję we własnym zakresie.

KLAUZULA INFORMACYJNA
Zgodnie z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych)  (Dz. U. UE. L. 119.1  z 04.05.2016) informuję, iż:	
Administratorem danych osobowych jest Wójt Gminy Lipinki Łużyckie z siedzibą w Lipinkach Łużyckich (68-213) przy ulicy Głównej 9. Z administratorem można skontaktować się mailowo gmina@lipinki-luzyckie.pl lub pisemnie na adres siedziby administratora. Wójt Gminy wyznaczył inspektora ochrony danych, z którym można się skontaktować poprzez email: iod@lipinki-luzyckie.pl. 
Dane przetwarzane są dla celów związanych z dofinansowaniem kosztów demontażu, transportu i unieszkodliwiania wyrobów zawierających azbest, na podstawie Ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. – Prawo ochrony środowiska. Dane osobowe mogą być udostępniane innym odbiorcom lub kategoriom odbiorców danych osobowych, którymi mogą być podmioty upoważnione na podstawie odpowiednich przepisów prawa. Szczegółowe informacje związane z przetwarzaniem danych osobowych zamieszczone zostały w klauzuli informacyjnej wywieszonej na tablicy ogłoszeń lub na stronie internetowej: www.lipinki-luzyckie.pl w zakładce RODO. 	

................................................................................	
podpis wnioskodawcy