1. Numer Identyfikacji Podatkowej składającego deklarację
   
   ...............................................................	                                                Załącznik nr 6
                                                    do Uchwały Rady Gminy Lipinki Łużyckie
                                                    Nr IX/52/2015 z dnia 30 października 2015 r.

	DL-1                                       DEKLARACJA  NA  PODATEK  LEŚNY

	2. Rok
  ..........................	

Podstawa prawna:  ustawa z dnia  30 października 2002 r. o podatku leśnym (Dz.U. z 2013 r., poz. 465, ze zm.).
Składający:             Formularz przeznaczony dla osób  prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nie mających osobowości prawnej będących właścicielami  lasów, posiadaczami samoistnymi lasów, użytkownikami wieczystymi lasów, posiadaczami lasów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi, bądź z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej lub z spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej.
Termin składania:  Do dnia 15 stycznia każdego roku podatkowego; w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na
                               powstanie, bądź  wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku.
Miejsce składania: Wójt Gminy Lipinki Łużyckie właściwy ze względu na miejsce położenia lasu.	
	A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI	
	3. Wójt Gminy Lipinki Łużyckie
   Adres ul Główna 9 68-213 Lipinki Łużyckie 	
	B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (niepotrzebne skreślić)
     * - dotyczy składającego deklarację ni e będącego osobą fizyczną                ** - dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną	
B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE	

	4. Rodzaj składającego deklarację (zaznaczyć właściwą kratkę)
     1. osoba fizyczna   2. osoba prawna    3. jednostka organizacyjna   4. spółka nie mająca osobowości prawnej	
	5. Rodzaj własności, posiadania  ( zaznaczyć właściwą kratkę)
    1. właściciel  2. współwłaściciel  3. posiadacz samoistny 4. współposiadacz samoistny 5. użytkownik wieczysty
    6. współużytkownik wieczysty    7. posiadacz zależny (np. dzierżawca)  8. współposiadasz zależny (np. dzierżawca)  	
	6. Miejsce/a (adres/y) położenia lasu oraz identyfikator/y działek (Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości)

	
	7. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów oraz nazwa sądu, w którym prowadzona jest księga wieczysta lub zbiór dokumentów   (Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości)

	
	8. Nazwa pełna* / Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię**
	
	9. Nazwa skrócona* /Imię ojca, imię matki, data urodzenia (Uwaga! Wykazuje się tylko wówczas, gdy osobie fizycznej nie nadano numeru PESEL) **
	
	10. Identyfikator REGON* / Numer PESEL** /  PKD
	
B.2 ADRES SIEDZIBY* / ADRES ZAMIESZKANIA**	
	11. Kraj
	12. Województwo	13. Powiat	
	14. Gmina
	15.Ulica	16.Numer domu / Numer lokalu	
	17. Miejscowość
	18. Kod pocztowy	19. Poczta	
	C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA DEKLARACJI	
	20. Okoliczności  i data (zaznaczyć właściwą kratkę)
 1. deklaracja roczna                                                     2. korekta deklaracji rocznej
  3. Wygaśniecie obowiązku podatkowego                  4. Powstanie obowiązku podatkowego w trakcie roku
                                  5. zmiana miejsca zamieszkania lub siedziby              	

	D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (Uwaga! Wykazujemy z dokładnością do 1 m kw.)	
D.1 Z WYJĄTKIEM ZWOLNIONYCH	
	
Wyszczególnienie	Powierzchnia w hektarach fizycznych
	Stawka podatku
(0,220 m3 drewna x cena drewna)
w zł, gr	Podatek w zł, gr
	
		2	3	4	
	1. Lasy wchodzące w skład rezerwatów
    przyrody i parków narodowych	
			
	2. Lasy pozostałe (nie wymienione
    w  1)	
			
	3. Razem (w. 1–2)
/zaokrąglony do pełnych złotych/	
			
E. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH  ZWOLNIONYCH
               (podać powierzchnię zwolnionego lasu oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie)

	
F. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO
       Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą.	
	21. Imię

	22. Nazwisko	
	23. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok)

	24. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej 
składającego	
G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO	
	25. Uwagi organu podatkowego

	
	26. Identyfikator przyjmującego formularz

	27. Data i podpis przyjmującego formularz